保険外負担に関する事項
当院では、以下の項目について、その使用量・利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
1）特別療養環境の提供
| 個室 | １日あたりの料金（税込） | 主な設備、備品 | 病室 |
| 一般病室 | 冷蔵庫使用料110円 テレビ使用料110円 | ロッカー、冷蔵庫、テレビ、洗面台、トイレ | 201号室、217号室 218号室、220号室 221号室 |
| 個室 | 冷蔵庫使用料110円 テレビ使用料110円 | ロッカー、冷蔵庫、テレビ | 207号室～216号室 302号室～306号室 313号室、315号室 |
| 3,300円 | ロッカー、冷蔵庫、テレビ、洗面台、トイレ | 202号室～205号室 301号室 | |
| 4,400円 | ロッカー、冷蔵庫、テレビ、バス、洗面台、トイレ | 311号室、312号室 | |
| 5,500円 | ロッカー、冷蔵庫、テレビ、バスまたはシャワー、 トイレ、洗面台、応接セット | 206号室、307号室 308号室、310号室 |
２）産科・婦人科診療に関する保健適応外診療に係る費用
| 初診料（妊娠判断料） | 5,000円 | 遺伝超音波検査 | 11,000円 ～13,200円 | |||
| 妊婦健診料 （各市町村より助成があります） | 3,800円 | 卵胞チェック超音波検査 （自費の場合） | 2,000円 | |||
| 分娩費（6～7日入院） | 470,000円前後 | 産婦人科検査料 （自費の場合） | 風しんHI検査 | 2,600円 | ||
| 内訳 | 分娩介補料 （産科医療補償制度預り金含む） | 290,000円 ～300,000円 | HIV | 3,000円 | ||
| 入院料（1日） | 11,000円 | HCV | 2,900円 | |||
| 新生児管理料（1日） | 8,000円 | HBS抗体 | 2,100円 | |||
| 新生児管理料に 保険が適用される場合、 おむつ、沐浴等の料金（1日） | 3,000円 | 梅毒 | 2,300円 | |||
| 検査、処置、その他 | 50,000円 ～60,000円 | クラミジア | 3,900円 | |||
| ※帝王切開の場合（保険適応12日間入院） | 550,000円前後 | 淋病 | 4,000円 | |||
| 免疫学的妊娠反応 | 2,000円 | 人工妊娠中絶手術料 | 妊娠3か月まで | 110,000円 ～160,000円 | ||
| 超音波断層診断（自費の場合） | 2,000円 | 妊娠4か月以降 | 500,000円 | |||
| NST（自費の場合） | 1,000円 | 経口避妊薬（ピル1か月分） | 3,300円 | |||
| 精密超音波検査 | 3,000円 | 緊急避妊用ピル | 11,000円 | |||
| 4Dエコー | 3,300円 | リング挿入 | 41,500円 | |||
| 羊水穿刺 | 88,000円 ～209,000円 | リング抜去（糸付き） | 5,500円 | |||
| コンバインド検査 | 33,000円 ～57,750円 | 冬季暖房料 | 外来 （1か月に1回） | 70円 | ||
| コンバインド検査結果 | 3,300円 ～5,500円 | 入院（１日） | 100円 | |||
| 遺伝カウンセリング | 30分まで | 5,500円 ～7,700円 | ||||
| 1時間以内 | 8,800円 ～11,000円 | |||||
| 1時間以上 | 11,000円 ～13,200円 | |||||
３）診断書・証明書等の文書料金
| 診断書（当院書式） | 1,650円 |
| 証明書（当院書式） | 1,100円 |
| 生命保険診断書 | 5,500円 |
| 出生証明書 | 2,750円 |
| 分娩手当金証明書 | 1,650円 |
４）予防接種
| BCG | 10,450円 | 水痘ワクチン | 6,600円 | |
| 麻しんワクチン | 5,500円 | おたふくワクチン | 4,400円 | |
| 風しんワクチン | 5,500円 | ロタリックス | 14,300円 | |
| 麻しん風しん混合ワクチン（MR） | 8,800円 | ロタテック | 9,540円 | |
| 二種混合ワクチン | 4,950円 | A型肝炎ワクチン | 7,700円 | |
| 三種混合ワクチン | 4,950円 | B型肝炎ワクチン | 5,500円 | |
| 四種混合ワクチン | 9,960円 | 日本脳炎ワクチン | 5,500円 | |
| 五種混合ワクチン | 19,360円 | 子宮頸がんワクチン （サーバリックス、ガーダシル） | 17,160円 | |
| 不活化ポリオワクチン | 8,910円 | 子宮頸がんワクチン（シルガード） | 33,000円 | |
| 破傷風ワクチン | 4,950円 | フルミスト点鼻液 | 7,700円 | |
| ヒブワクチン | 8,800円 | コロナワクチン | 15,300円 | |
| 肺炎球菌ワクチン（20価） | 10,300円 | アブリスボ | 33,000円 |
５）その他
| 診療記録開示 | 手数料 | 1,650円 | さらし | 340円 | |
| 要約書の交付 | 5,500円 | ナプキン（S） | 150円 | ||
| 口頭説明 | 5,500円 | ナプキン（M） | 250円 | ||
| コピー代（白黒、1枚） | 22円 | ナプキン（L）2枚組 | 220円 | ||
| コピー代（カラー、1枚） | 55円 | 母乳パック（50ｍｌ） | 1,100円 | ||
| 画像記録謄写（CD-R） | 1,100円 | 母乳パック（100ｍｌ） | 2,200円 | ||
| 画像記録謄写（フイルム） | 550円 | 乳頭保護器（ピジョン） | 1,250円 | ||
| 切手・封筒代 | 150円 | 乳頭保護器（メデラ） | 1,620円 | ||
| 診察券再発行料 | 110円 | 母乳実感 | 2,600円 | ||
| 領収書再発行料 | 1,100円 | 母乳相談室 | 2,060円 | ||
| 付添食（1食） | 660円 | 口唇口蓋裂用哺乳瓶 | 980円 | ||
| 付添寝具（1日） | 1,650円 | 乳頭保護クリーム | 1,050円 | ||
| 冷蔵庫使用量（1日） | 110円 | 乳頭保護用ラップ | 200円 | ||
| テレビ使用料（1日） | 110円 | ステリーテープ（細） | 250円 | ||
| 分娩用衛生品 | 3,800円 | ステリーテープ（太） | 350円 | ||
| 胞衣処理 | 1,650円 | オリーブ油 | 430円 | ||
| アロマ（30分コース） | 3,000円 | トコベルト（1）S,M | 6,600円 | ||
| アロマ（60分コース） | 6,000円 | トコベルト（1）L | 7,150円 | ||
| アロマ（ハンド10分） | 500円 | トコベルト（1）LL | 7,700円 | ||
| 全カット | 1,500円 | トコベルト（2）S,M | 7,920円 | ||
| 前髪カット | 500円 | トコベルト（2）L | 9,020円 | ||
| 腹帯（フリー） | 1,000円 | トコベルト（2）LL | 9,900円 | ||
| 弾性ストッキング | 2,050円 | らくらく骨盤ベルト | 650円 | ||
| クイックカバー | 430円 | ||||
